Điều trị ung thư gan

Ung thư gan, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBG) là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới. Tỷ lệ mới mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000-1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 ca trên toàn cầu

Trong 2 thập kỷ gần đây, điều trị ung thư tế bào gan (UTTBG) ở trên thế giới đã có những bước phát triển giúp thay đổi nhiều tiên lượng của căn bệnh này.

1. Phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTTBG còn chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt. Nhờ những tiến bộ về kỹ thuật cầm máu và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan được thuận lợi và ít biến chứng hơn so với trước đây. Thậm chí đối với những trường hợp u gan kích thước lớn trên 10cm, phẫu thuật cũng có thể đem lại kết quả tốt mà an toàn. Cắt gan thuỳ phải hoặc thuỳ trái mở rộng cũng có thể được thực hiện trên một nền gan xơ nếu xét thấy dự trữ chức năng gan còn lại tốt. U gan đa ổ hoặc có xâm lấn mạch máu ở các tĩnh mạch trong gan có liên quan đến tiên lượng xấu sau phẫu thuật.

Đối với các trường hợp mà tính toán thể tích phần gan còn lại không đủ cho một phẫu thuật cắt thuỳ phải hoặc cắt thuỳ phải mở rộng, người ta thường thực hiện tắc tĩnh mạch cửa nhánh phải để làm teo thuỳ gan phải và phì đại bù trừ thuỳ gan trái. Ở các trung tâm chuyên khoa phẫu thuật gan mật, phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG hiện nay là khá an toàn, với tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều so với trước đây.

Kết quả sống thêm lâu dài sau phẫu thuật cắt gan đã cải thiện đáng kể, với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm hiện nay đạt trên 50%. Tình trạng tái phát sau mổ có liên quan đến các tổn thương di căn vi thể hoặc các nhân ung thư tiềm tàng ở phần gan còn lại. Cho đến nay, hoá bổ trợ sau phẫu thuật rất ít giá trị ngăn ngừa tái phát trong các thử nghiệm lâm sàng. Phẫu thuật lại hoặc sử dụng các phương pháp phá huỷ qua da vẫn được cân nhắc lựa chọn hơn cho các trường hợp tái phát đơn độc. Điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật cắt gan bằng hóa tắc mạch chưa được khuyến cáo trong các hướng dẫn đồng thuận quốc tế điều trị ung thư gan.

Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTTBG còn chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt

2. Ghép gan

Hiện nay, các chỉ tiêu được chấp nhận rộng rãi cho chỉ định ghép gan là các trường hợp xơ gan Child C có 1 khối u gan dưới 5cm hoặc có tối đa 3 khối u với kích thước mỗi khối dưới 3cm đường kính và không có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan (chỉ tiêu Milan). Các trường hợp này thường là chống chỉ định cho phẫu thuật cắt gan vì chức năng gan kém. Một số trung tâm ghép gan trên thế giới áp dụng chỉ tiêu Milan mở rộng: 1 khối u đơn độc dưới 6,5cm đường kính hoặc ≤ 3 khối u với đường kính khối lớn nhất ≤ 4,5cm và đường kính khối u tổng cộng ≤8cm (chỉ tiêu UCSF). Với chỉ tiêu chọn lựa như vậy, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt 60-75%.

Ghép gan từ người cho sống (living donor liver transplantation) là một tiến bộ trong phẫu thuật gan mật và ghép tạng. Những tiến bộ và đổi mới đã được áp dụng trong tuyển chọn, trong kỹ thuật mổ (nhất là trong cắt gan phải) và điều trị sau phẫu thuật ghép nhằm đạt được sự an toàn tối đa đối với người cho và người nhận gan. Đặc biệt, việc áp dụng phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ trong cắt lấy gan từ người cho sống đã bước đầu được áp dụng thành công, giúp giảm thiểu các biến chứng cho người cho gan. Một số tiến bộ kỹ thuật được áp dụng trong ghép gan từ người cho sống đã mang lại những kết quả khả quan.

Ghép gan từ người cho sống (living donor liver transplantation) là một tiến bộ trong phẫu thuật gan mật và ghép tạng

3. Các phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ

Phá huỷ tại chỗ (local ablation) cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất triệt căn cho các khối UTTBG nhỏ không phù hợp cho điều trị phẫu thuật. Các trường hợp UTTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù một số trường hợp khối u kích thước lớn hơn cũng có thể điều trị được bằng phương pháp này. Các phương pháp phá huỷ tại chỗ cũng rất ích lợi cho các trường hợp u gan tái phát sau phẫu thuật, hoặc trong các trường hợp chờ ghép gan với mục đích kiểm soát sự tiến triển của khối u.

Tiêm ethanol qua da trực tiếp vào khối u (percutaneous ethanol injection therapy- PEIT) là phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ được sử dụng rộng rãi vào những năm 90 của thế kỷ trước. Tuy nhiên, những năm gần đây, phương pháp này đã gần như được thay thế một cách rộng rãi bởi kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần (Radiofrequency ablation- RFA). Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy RFA tốt hơn PEIT trong việc kiểm soát khối u cũng như thời gian sống thêm. Kỹ thuật này cũng đòi hỏi ít lần can thiệp hơn. Tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật chỉ dưới 1%. Kỹ thuật này có thể được thực hiện qua da, trong khi mổ mở hoặc mở nội soi, dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Các trường hợp u gan kích thước dưới 3cm ở ngoại vi là lựa chọn tốt nhất cho RFA.

Kết hợp điều trị tiêu huỷ tại chỗ với các phương pháp điều trị qua đường động mạch và điều trị hệ thống (điều trị đa mô thức- multimodalities) cũng là một xu hướng điều trị đang được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, PEIT hoặc RFA kết hợp hoá tắc mạch cho kết quả tốt hơn về kiểm soát khối u cũng như thời gian sống thêm so với hoá tắc mạch đơn thuần.

Siêu âm hội tụ cường độ cao (High Intensity Focused Ultrasound- HIFU) là một phương pháp điều trị tiêu huỷ tại chỗ mới hoàn toàn không xâm nhập. Phương pháp này sử dụng sóng siêu âm tập trung cường độ cao tiêu diệt các tế bào ung thư thông qua hiệu ứng tạo khoang (cavitation effect) kết hợp với hiệu ứng nhiệt (thermal ablation effect). Nhiều báo cáo đã cho thấy phương pháp này đạt hiệu quả tiêu huỷ u tương đương với RFA. Do không cần kim chọc vào khối u nên tránh được biến chứng chảy máu và gieo rắc tế bào ung thư như đối với nguy cơ của RFA hay PEIT. Phương pháp này cũng áp dụng được cho các khối u nằm gần mạch máu hoặc đường mật, cũng như các trường hợp u lớn hơn 5cm đường kính.

Tiêu huỷ khối u bằng vi sóng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh (cryoablation), hoặc bằng lazer cũng là những phương pháp tiêu huỷ khối u tại chỗ đã và đang được áp dụng với những kết quả bước đầu khả quan.

4. Điều trị can thiệp qua đường động mạch

Tắc mạch hóa chất (hóa tắc mạch, nút mạch hóa chất, tắc mạch hóa dầu: Transarterial chemoembolization – TACE hay Transarterial Oily Chemoembolization – TOCE) từ lâu đã được chấp nhận rộng rãi như là một phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp UTTBG không còn chỉ định phẫu thuật, với hiệu quả đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ở nhiều trung tâm trên thế giới về khả năng làm giảm kích thước u cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân khi so sánh với điều trị hoá chất toàn thân hoặc điều trị triệu chứng.

Nguyên lý chung của phương pháp tắc mạch hóa chất trong điều trị UTTBG là việc kết hợp sử dụng hoá chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào động mạch nuôi khối u theo sau bởi bít tắc động mạch nuôi khối u bởi các tác nhân tắc mạch. Tác nhân tắc mạch làm chậm và tắc nghẽn dòng máu nuôi khối u, gây ra sự thiếu máu nuôi dưỡng của tế bào ung thư, đồng thời làm tăng thời gian tiếp xúc của tế bào ung thư với các tác nhân hoá chất. Đồng thời sự thiếu máu nuôi dưỡng của tế bào ung thư cũng làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, dẫn đến làm tăng khả năng thâm nhập hoá chất vào trong tế bào ung thư.

Nguyên lý chung của phương pháp tắc mạch hóa chất là việc kết hợp sử dụng hoá chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào động mạch nuôi khối u theo sau bởi bít tắc động mạch nuôi khối u bởi các tác nhân tắc mạch

5. Điều trị hệ thống

Đối với các trường hợp ung thư tế bào gan giai đoạn tiến triển mà không phù hợp với điều trị can thiệp qua đường động mạch, cho đến nay điều trị hoá chất toàn thân vẫn mang lại kết quả hạn chế trong khi độc tính lại cao do tình trạng xơ gan kèm theo ở hầu hết các bệnh nhân này.