CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (NSLC) -2020

Ung thư phổi là một trong 3 loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi toàn cầu. Ung thư phổi được chia thành hai loại chính là ung thư phổi tế bào nhỏ (chiếm khoảng 10-15%) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm khoảng 85%). Ngày 6/8/2018, Bộ y tế ban hành Quyết định số 4825/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn ” Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”. Để giúp độc giả tìm hiểu về phác đồ, phương phacsp Điều trị Ung thư phổi không tế bào nhỏ, PGS TS Tạ Bá Thắng, bệnh viện Quân Y 103 tóm tắt lại về” Cập nhật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”. mời các bạn cùng theo dõi…

1. Đại cương
1.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

1.1.1. Nguyên tắc
Điều trị theo nguyên tắc cá thể hóa theo từng bệnh nhân, cần cân nhắc tất cả các yếu tố:
– Bệnh lý: thể mô bệnh học và sinh học phân tử, giai đoạn bệnh, diễn tiến sau các điều trị trước…
– Bệnh nhân: thể trạng, tuổi, bệnh kết hợp, hoàn cảnh kinh tế – xã hội, nguyện vọng của bệnh nhân…
– Điều kiện trang thiết bị, nguồn lực của cơ sở y tế…
1.1.2. Mục tiêu điều trị
– Điều trị triệt căn: nhằm mục tiêu chữa khỏi ở những bệnh nhân giai đoạn sớm khu trú tại chỗ tại vùng (giai đoạn I, II, IIIA).
– Điều trị hỗ trợ: mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn áp dụng cho giai đoạn tiến triển tại chỗ-tại vùng hoặc tái phát di căn (giai đoạn IIIB, lV).
Điều trị thích hợp theo giai đoạn:
– Đối với giai đoạn còn khu trú: phẫu thuật và xạ trị là phương pháp điều trị mang tính triệt căn.
– Giai đoạn tiến triển (tái phát di căn điều trị chủ yếu mang tính làm giảm triệu chứng và kéo dài thời gian sống còn.
– Giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng hiện đang nghiên cứu áp dụng phương cách điều trị đa mô thức, trong đó phương thức hóa-xạ trị đồng thời được áp dụng nhiều nơi.
2. Các phương pháp điều trị
2.1. Điều trị giai đoạn khu trú
Giai đoạn khu trú: được xem như khi tổn thương còn mang tính khu trú tại chỗ, tại vùng gồm giai đoạn I và II. Phẫu thuật và xạ trị mang tính cách triệt để, vai trò của hóa trị bổ trợ trước và sau điều trị triệt để còn khiêm tốn.
2.1.1. Phẫu thuật
– Yêu cầu của phẫu thuật triệt để: cắt trọn thùy phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính (không có tế bào bướu), lấy đi từ 16 – 20 hạch thuộc ít nhất 3 nhóm hạch (2 từ trung thất cùng và đối bên) và rửa màng phổi cùng bên. Đôi khi cần thiết phải cắt hai thùy kế cận hoặc một bên phổi.
– Đối với các tổn thương nhỏ <3 cm ở ngoại biên với mô học là ung thư biểu mô tại chỗ (AIS) hoặc xâm lấn ít (MIA): phẫu thuật cắt hình chêm (wedge resection) với bờ diện cắt âm tính cũng cho kết quả sống còn lâu dài. Phẫu thuật cắt hình chêm cho các tổn thương trung tâm thường có nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn từ 3 đến 5 lần phẫu thuật cắt thùy.
– Kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực dưới sự trợ giúp của video (VATS) và cắt qua rôbốt: thường được áp dụng cho các tổn thương nhỏ và vừa ở ngoại biên, không hoặc ít hạch vùng. Đây là các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn với các ưu điểm thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh nhưng cần chọn lọc bệnh nhân kỹ lưỡng hơn. VATS cho các kết quả sống còn và tỉ lệ tái phát thấp tương đương như phẫu thuật cắt thùy mở. Bệnh nhân có kết quả sống 5 năm từ 70 – 80% cho giai đoạn bệnh lý IA, 60% cho giai đoạn IB và 40 – 50% cho giai đoạn II. Bệnh nhân N2 (giai đoạn IIIA) khu trú một nhóm hạch cũng đạt tỷ lệ 25 – 30% sống 5 năm sau VATS. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm cũng rất thấp với 5% cho giai đoạn T1 và 9% cho giai đoạn T2.Kỹ thuật cắt qua rôbốt đang được nghiên cứu và cũng cho kết quả ban đầu hứa hẹn với ít di chứng và kết quả lâu dài về mặt ung bướu học tương đương.
2.1.2. Hóa trị
– Hóa trị trước phẫu thuật (tân bổ trợ): hóa trị trước mổ cho các ung thư phổi giai đoạn còn khu trú nhằm hai mục đích:
+ Tiêu diệt các di căn vi thể đã có
+ Giảm kích thước tổn thương tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo.
Hóa trị tân bổ trợ là lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị giai đoạn IIIA, vai trò chưa được xác định rõ trong các giai đoạn sớm hơn.
– Hóa trị sau phẫu thuật (bổ trợ): sau mổ đã được nghiên cứu nhiều và các nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Hóa trị bổ trợ hiện được chỉ định sau phẫu thuật cho các trường hợp có giai đoạn từ IB trở lên. Hóa trị hỗ trợ thường được thực hiện 4 chu kỳ với phối hợp thuốc có platin (cisplatin được ưu tiên chọn lựa so với carboplatin).
Các phác đồhóa trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ:
* Cisplatin 50 mg/m2 ngày 1 và 8, vinorelbine 25 mg/m2 ngày 1,8, 15, 22; chu kỳ mỗi 28 ngày x 4 chu kỳ.
* Cisplatin 100 mg/m2 ngày 1, vinorelbine 30 mg/m2 ngày 1,8, 15, 22; chu kỳ mỗi 28 ngày x 4 chu kỳ.
* Cisplatin 75-80 mg/m2 ngày 1, vinorelbine 25-30 mg/m2 ngày 1+8, chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ.
* Cisplatin 100 mg/m2 ngày 1, etoposide 100 mg/m2 ngày 1-3; chu kỳ mỗi 28 ngày x 4 chu kỳ.
* Cisplatin 75 mg/m2 ngày 1, gemcitabine 1250 mg/m2 ngày 1, 8; chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ.
* Cisplatin 75 mg/m2 ngày 1, docetaxel 75 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 18 ngày x 4 chu kỳ.
* Cisplatin 75 mg/m2 ngày 1, pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 18 ngày x 4 chu kỳ (không phải tế bào vẩy).
Các phối hợp thay thế cho bệnh nhân dung nạp kém cisplatin:
* Carboplatin AUC 6 ngày 1, paclitaxel 200 mg/m2 ngày 1, chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ.
* Carboplatin AUC 5 ngày 1, gemcitabine 1000 mg/m2 ngày 1, 8; chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ.
* Carboplatin AUC 5 ngày 1, pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1, chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ (không phải tế bào vẩy).
Phác đồhóa trị phối hợp đồng thời với xạ trị:
* Cisplatin 50 mg/m2 ngày 1, 8, 29 và 36; etoposide 50 mg/m2 ngày 1-5, 29-33; phối hợp đồng thời với xạ trị.
* Cisplatin 100 mg/m2 ngày 1 và 29; Vinblastine 5 mg/m2/tuần x 5; phối hợp đồng thời với xạ trị.
* Carboplatin AUC 5 ngày 1; pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 21 ngày x 4 chu kỳ; phối hợp đồng thời với xạ trị (không tế bào vẩy).
* Cisplatin 75 mg/m2 ngày 1; pemetrexed 500 mg/m2 ngày 1; chu kỳ mỗi 21 ngày X 3 chu kỳ; phối hợp đồng thời với xạ trị (không tế bào vẩy).(± duy trì thêm 4 chu kỳ pemetrexed 500 mg/m2).
* Paclitaxel 45-50 mg/m2 mỗi tuần, carboplatin AUC 2, phối hợp đồng thời với xạ trị (không tế bào vẩy).(± duy trì thêm 2 chu kỳ paclitaxel 200 mg/m2 và carboplatin AUC 6).
Hóa trị củng cố sau hóa-xạ trị đồng thời :giai đoạn III, không tiến triển bệnh sau 2 chu kỳ hóa-xạ trị đồng thời. Durvalumab 10 mg/kg IV mỗi 2 tuần cho đến 12 tháng.
2.1.3. Xạ trị
– Xạ trị bổ trợ: xạ trị bổ trợ sau mổ các trường hợp ung thư phổi giai đoạn sớm cũng đã được nghiên cứu và cũng còn nhiều bàn cãi. Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật giai đoạn I và II không được xác nhận có ích lợi.
Xạ trị bổ trợ thường được chỉ định sau mổ cho một số trường hợp có yếu tố nguy cơ cao tái phát tại chỗ tại vùng như:
+ Xâm lấn trung thất
+ Di căn nhiều hạch hay nhiều nhóm hạch
+ Xâm lấn vỡ vỏ bao hạch
+ Hạch di căn có kích thước lớn
+ Bờ diện cắt xâm lấn đại thể
+ Bờ diện cắt còn tế bào ung thư
Liều xạ trị thường dùng 54Gy phân bố qua 27 – 30 phân liều.Trong trường hợp điều trị bổ trợ bao gồm cả hóa và xạ trị thì xạ trị được tiến hành sau hóa trị.
– Xạ trị triệt căn: Điều trị các trường hợp bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn khu trú nhưng không thể tiến hành phẫu thuật triệt căn do nguy cơ phẫu thuật cao, có thể áp dụng xạ trị triệt căn hoặc kỹ thuật xạ trị quy ước hoặc xạ trị định vị thân (SBRT: stereostatic body radiotherapy).
+ Xạ trị quy ước: thường với liều xạ trị mỗi ngày (2Gy cho mỗi phân liều) trong 5 ngày mỗi tuần, với tổng liều ít khi vượt quá 70Gy. Tỉ lệ kiểm soát bướu vào khoảng 50%.
+ Xạ trị định vị thân SBRT mới được phát triển nghiên cứu và chưa phải là khuyến cáo thường quy. Kỹ thuật xạ trị nhầm đưa một liều chiếu xạ cao vào vị trí chính xác qua một số ít phân liều (3 -5 lần chiếu xạ) nhằm đạt liều tương đương sinh học (biologically equivalent doses -BEDs) cao hơn 100 Gy trong thời gian ngắn 1 – 2 tuần, hiệu quả kiểm soát bướu tại chỗ lên tới 85% – 90%.
Kỹ thuật SBRT với liều 18 – 20Gy mỗi phân liều an toàn và hiệu quả cho các tổn thương ngoại biên nhưng thường kèm theo tác dụng phụ nặng độ 3 khi dùng cho các tổn thương trung tâm. Liều thích hợp hay được khuyến cáo sử dụng là 10 – 12Gy mỗi lần trong 3 hoặc 4 phân liều.
2.2. Điều trị giai đoạn tiến triển tại chỗ (IIIA/IIIB)
Điều trị giai đoạn này thường được cá thể hóa theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể với nhiều mô thức áp dụng lần lượt hoặc đồng thời.
2.2.1. Xạ trị
Xạ trị có thời được coi là mô thức điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ (IIIA/IIIB) nhưng kết quả kiểm soát tại chỗ thường kém và tỷ lệ sống còn thấp.
Xạ trị tăng phân liều (CHART) có vẻ cải thiện kết quả sống còn, nhất là khi phối hợp với hóa trị. Nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật nhằm tăng liều xạ vào bướu đồng thời giảm độc tính mô chung quanh.
2.2.2. Phối hợp hóa và xạ trị đồng thời
Hiện tại, hóa-xạ trị đồng thời được khuyến cáo như một xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III (không phẫu thuật được) có chỉ số hoạt động cơ thể ECOG 0/1 và không bị giảm hơn 5% trọng lượng cơ thể. Kỹ thuật xạ trị bao gồm xạ trị một phân liều mỗi ngày, tổng liều 74Gy thường kèm theo kết quả sống còn thấp hơn 60Gy. Hóa trị kèm theo thường là platin hoặc bộ đôi platin với các thuốc thế hệ III như taxane, vinorelbine … Các thuốc điều trị đích (cetuximab, gefitinib…) hiện chưa xác định được vai trò trong phối hợp với xạ trị.
Nghiên cứu cho thấy hóa-xạ trị đồng thời có hiệu quả cải thiện kết quả sống còn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ chủ yếu nhờ vào việc giảm tỷ lệ tiến triển tại chỗ tại vùng. Ích lợi sống còn tuyệt đối trong 3 năm là 6%. Tuy nhiên hóa-xạ trị đồng thời tăng nguy cơ độc tính viêm thực quản, viêm phổi…
2.3. Điều trị giai đoạn tiến triển (tái phát/di căn)
Trong giai đoạn tiến xa, mục đích điều trị là để giảm thiểu triệu chứng liên quan bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm.
Phương pháp điều trị đặc hiệu chủ yếu: hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào, điều trị đích, điều trị miễn dịch…
Các biện pháp xử trí tại chỗ tại vùng: phẫu thuật, xạ trị cũng được cân nhắc áp dụng tùy tình hình cụ thể của từng bệnh nhân.
Sơ đồ 6: Sơ đồ xử trí ung thư phổi loại không tế bào vẩy giai đoạn tiến triển
2.3.1. Bệnh nhân có đột biến EGFR dạng hoạt động (dương tính).
Đa số các đột biến gen EGFR ở dạng hoạt động, thường gặp nhất là các đột biến mất đoạn exon 19, đột biến điểm L851R…
Điều trị bước một có thể chọn lựa một trong các thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ I hoặc II (hay các thuốc điều trị đích, thuốc TKI) gồm:
– Gefitinib 250mg/ngày
– Erlotinib 150 mg/ngày
– Afatinib 40mg/ngày
– Osimertinib 80mg/ngày
Thuốc được dùng kéo dài cho đến khi bệnh tiến triển. Khi bệnh tiến triển cần xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc mắc phải T790M bằng các xét nghiệm sinh học phân tử. Bệnh nhân có đột biến T790M cần được điều trị bằng thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ III (osimertinib).

2.3.2. Bệnh nhân có đột biến dạng tái sắp xếp ALK
Điều trị bước một: crizotinib, ceritinib hoặc alectinib
2.3.3.Các đột biến hiếm gặp
Bệnh nhân không có các đột biến đích và có tăng biểu hiệu PD L1 >50% có thể được điều trị bước một với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (pembrolizumab (thuốc Keytruda do công ty MSD sản xuất)).
2.3.4. Bệnh nhân không có các đột biến đích
Điều trị đặc hiệu toàn thân dựa vào hóa trị bộ đôi có platin, phân theo hai nhóm lớn là ung thư biểu mô tế bào vẩy và không vẩy.
Nhóm tế bào vẩy không sử dụng pemetrexed, bevacizumab
Nhóm không tế bào vẩy cân nhắc phối hợp thêm bevacizumab với hóa trị theo các yếu tố lâm sàng và hình ảnh như: bướu ở vị trí ngoại biên, không triệu chứng ho ra máu, không hình ảnh phá hủy hang trung tâm, không xâm lấn mạch máu lớn.
3. Điều trị đặc biệt
3.1. Di căn xương
Điều trị đặc hiệu toàn thân
Điều trị triệu chứng hướng xương: acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch mỗi 2-4 tuần.
Điều trị tăng cường tại chỗ: xạ trị tại chỗ hoặc dược chất phóng xạ toàn thân.
Các biện pháp phẫu thuật thần kinh, chỉnh hình nhằm cố định xương hoặc giải áp chèn ép tủy…
3.2. Di căn não
Điều trị đặc hiệu toàn thân
Điều trị triệu chứng: chống phù não, chống động kinh …
Điều trị tăng cường tại chỗ: xạ phẫu (dao gamma quay) có hoặc không phối hợp xạ trị toàn bộ não (20Gy/5 phân liều hoặc 30Gy/ 10 phân liều), trong đó xạ trị toàn bộ não là quan trọng trong tình huống di căn não nhiều ổ.
4. Theo dõi sau điều trị
Lịch trình theo dõi và xét nghiệm đánh giá thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
4.1. Giai đoạn sớm
Theo dõi tái phát, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị bổ trợ):
– Lịch trình: mỗi 2 tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 3 tháng/1 lần trong 2 năm sau, mỗi 6 tháng/lần từ năm thứ tư.
– Phương tiện đánh giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính,…
4.2. Giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng
Theo dõi bệnh tiến triển, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị).
– Lịch trình: mỗi 2 tháng/ năm đầu, mỗi 3 tháng/1 lần trong các năm sau.
– Phương tiện đánh giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính,…
4.3. Giai đoạn tiến xa, di căn
Theo dõi bệnh tiến triển, di căn mới và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích).
– Lịch trình: mỗi tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 2 tháng/1 lần trong các năm sau.
– Phương tiện đánh giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính …
5. Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng quan trọng gồm:
– Giai đoạn: yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Giai đoạn I và II phẫu thuật được có tiên lượng sống 5 năm từ 50 – 80%, giai đoạn III tỉ lệ này giảm xuống còn từ 20 – 40%. Riêng giai đoạn IV tỉ lệ sống 5 năm rất thấp (<5%)
– Chỉ số hoạt động cơ thể: có ý nghĩa rất quan trọng trong giai đoạn tiến xa
– Yếu tố sinh học phân tử:
+ Tiên lượng xấu: đột biến K-ras, tăng biểu hiện EGFR (c-erbB-1),VEGF), c-Met đột biến p53…
+ Tiên lượng tốt: đột biến hoạt hóa EGFR…
Một số yếu tố tiên lượng xấu: sụt cân (>10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 tháng), bạch cầu hạt tăng cao.

Thuốc điều trị đích giá bao nhiêu? Mua thuốc điều trị đích ở đâu?

Nếu bạn vẫn còn chưa biết mua thuốc Điều trị Ung thư phổi ở đâu uy tín tại Hà Nội, HCM, Đà Nẵng… thì thuockedonaz xin giới thiệu các địa chỉ mua thuốc điều trị Ung thư phổi chính hãng, uy tín, tốt nhất:

• Hà Nội: 286 Nguyễn Xiển, Thanh Xuân, Hà Nội
• HCM: Chung cư Bình Thới, Phường 8, Quận 11, TP Hồ Chí Minh
• Đà Nẵng: Nguyễn Sinh Sắc, Liên Chiểu, Đà Nẵng

Nguồn: benhvien103.vn

Tác giả: PGS.TS.Tạ Bá Thắng, Bệnh viện Quân y 103