Những tiến bộ hiện nay trong chẩn đoán ung thư dạ dày sớm

Nội soi là phương pháp chủ yếu để tầm soát ung thư sớm dạ dày vì tỷ lệ phát hiện cao, tuy nhiên độ chính xác chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào sự sẵn có của dụng cụ nội soi. Nhiều kỹ thuật nội soi mới đã được chứng minh là làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm.

Với tỷ lệ phát hiện ung thư sớm dạ dày được cải thiện, việc điều trị nội soi đã trở nên phổ biến do những tiến bộ trong các thiết bị hiện có và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi. Mục đích của tổng quan này là tóm tắt chẩn đoán và điều trị nội soi thường được sử dụng trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm (ung thư sớm dạ dày ).

1. Giới thiệu về ung thư sớm dạ dày

Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến thứ tư trên toàn thế giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư thứ hai. Với việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về chẩn đoán và điều trị sớm ung thư cũng như sự phát triển của hình ảnh nội soi và các kỹ thuật nâng cao hình ảnh, chẳng hạn như hình ảnh dải hẹp phóng đại, nội soi nhuộm màu và nội soi bằng laser đồng tiêu, tỷ lệ ung thư sớm dạ dày tại chẩn đoán ngày càng tăng. Việc phát hiện sớm là điều cần thiết để điều trị. Nó đã được chứng minh rằng tiên lượng của ung thư sớm dạ dày là tuyệt vời với tỷ lệ sống sót sau 5 năm trên 90% .

2. Phân loại PARIS các tổn thương ung thư bề mặt trong đường tiêu hóa

Theo phân loại PARIS các tổn thương ung thư bề mặt trong đường tiêu hóa, loại 0 được chia thành ba loại tương ứng với tổn thương lồi (0-I), tổn thương không lồi và không lõm (0-II), và tổn thương lõm (0-III). Loại 0-I được chia thành các tổn thương có cuống (0-Ip) và không cuống (0-Is). Loại 0-II được chia thành ba loại phụ, a, b và c, tương ứng với các tổn thương hơi cao, phẳng và lõm. Loại 0-III là tất cả các vết loét. Các mô hình hỗn hợp với độ cao và độ lõm cũng xảy ra và được phân thành hai nhóm: trong các tổn thương 0-IIc + 0-IIc, hầu hết bề mặt bị lõm xuống; sự nâng cao hiện diện trong một đoạn của tổn thương ở ngoại vi; trong các tổn thương 0-IIa + 0-IIc, có một vùng lõm trung tâm ở một tổn thương nhô cao toàn cầu. Các mô hình đào và lõm kết hợp được gọi là 0-III + IIc hoặc 0-IIc + III, tùy thuộc vào bề mặt tương ứng của vết loét và của khu vực bị lõm.

Phân loại tổn thương ung thư sớm dạ dày theo phân loại PARIS

Nguy cơ xâm lấn cao nhất được thấy ở các tổn thương lồi (0-I) hoặc lõm (0-IIc). Mối liên quan giữa độ sâu của sự xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc và di căn hạch bạch huyết đã được phân tích trong 1091 trường hợp tại Bệnh viện Trung tâm Ung thư Quốc gia ở Tokyo. Khi sự xâm lấn xuống lớp bên dưới là ít hơn giới hạn cắt 500 μ m, tỷ lệ chỉ là 6%; vượt quá giới hạn này nó tăng lên 21% .

Kỹ thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm bao gồm thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) và thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD). Kết quả của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi trong điều trị ung thư sớm dạ dày có thể so sánh với kết quả của phẫu thuật trong một số trường hợp được chọn. Thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi đã được chứng minh để tăng khả năng cắt bỏ toàn bộ tổn thương bất kể kích thước của chúng, vị trí, hoặc sự hiện diện của sẹo . Là một loại kỹ thuật nội soi xâm lấn tối thiểu, thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi có đặc điểm là ít sang chấn và biến chứng hơn và hiệu quả điều trị tốt hơn.

3. Vai trò của nội soi chẩn đoán

Hướng dẫn của Trung Quốc “Sự đồng thuận của Trung Quốc về chẩn đoán, điều trị và nội soi tầm soát ung thư sớm dạ dày 2014” khuyến cáo các nhóm dân số có nguy cơ cao: (1)> 40 tuổi; (2) Nhiễm Helicobacter pylori ; (3) các bệnh tiền ung thư trước đó như viêm teo dạ dày mãn tính, polyp dạ dày, loét dạ dày, thiếu máu ác tính; và (4) các yếu tố nguy cơ cao khác như rượu, hút thuốc, nhiều muối, thực phẩm bảo quản.

Nội soi ánh sáng trắng (nội soi ánh sáng trắng thông thường ) chỉ có thể phát hiện những thay đổi hình thái rõ ràng của tổn thương ung thư, chẳng hạn như thay đổi màu sắc của chúng (đỏ), đường viền bề mặt, hoặc phản ứng động học đối với bơm đủ khí / hút khí. Ung thư sớm dạ dày có thể được chia thành 3 loại: Nhô cao dạng nông và dạng lõm. Loại nông được chia nhỏ thành bề ngoài nâng cao, bề ngoài bằng phẳng và bề ngoài lõm. Rất khó tìm thấy các tổn thương phẳng bề ngoài trong nội soi ánh sáng trắng thông thường , thường gây chẩn đoán nhầm và bỏ sót chẩn đoán. Các tổn thương phổ biến nhất của ung thư sớm dạ dày thường biểu hiện bằng sung huyết và loét.

Siêu âm nội soi (EUS) được sử dụng để kiểm tra cấu trúc chính xác của từng lớp của thành dạ dày. Nó có thể được sử dụng để đánh giá độ sâu xâm nhập của ung thư sớm dạ dày hoặc đánh giá sự di căn của hạch bạch huyết, cung cấp bằng chứng cho sự lựa chọn điều trị. Nội soi huỳnh quang có thể xác định tiền ung thư và một số tổn thương ẩn trên cơ sở huỳnh quang. Tuy nhiên, nhu cầu cao của thiết bị dẫn đến chi phí kiểm tra cao hơn, khiến việc sử dụng lâm sàng thông thường là không thể hoặc bị hạn chế.

Đánh giá này nhằm mục đích tóm tắt các phương pháp chẩn đoán và điều trị nội soi thường được sử dụng trong ung thư sớm dạ dày , chẳng hạn như nội soi phóng đại với hình ảnh dải hẹp (Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp ), nội soi bằng laser đồng tiêu (Nội soi bằng laser đồng tiêu ), thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi và thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi .

3.1. Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp

Nội soi phóng đại với hình ảnh dải hẹp (Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp ) là một kỹ thuật được phát triển gần đây, là sự kết hợp giữa nội soi phóng đại và hình ảnh dải hẹp. Nó được sử dụng rộng rãi trong việc phát hiện ung thư sớm dạ dày dựa trên những phát hiện vi sinh cơ bản về cấu trúc vi mạch máu (vi mạch máu ) và cấu trúc vi bề mặt (vi bề mặt ) của niêm mạc bề ngoài. Niêm mạc dạ dày được cấu tạo bởi biểu mô tuyến, khác với các tuyến bình thường. Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau để mô tả mối tương quan giữa hình ảnh vi mô và hình ảnh thực tế được hiển thị bằng nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp.

Hình ảnh nội soi đại diện của mô hình vi bề mặt niêm mạc của ung thư dạ dày giai đoạn sớm dạng lõm, thu được bằng nội soi phóng đại nâng cao sử dụng phương pháp nhuộm axit axetic.

Kobara và cộng sự và Kikuchi và cộng sự báo cáo rằng Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp có thể được sử dụng để xác định độ sâu xâm lấn trong ung thư dạ dày. Kobara và cộng sự đã mô tả ba chỉ số: tàu không cấu trúc, phân tán và đa chiều. Họ gợi ý rằng sự hiện diện của cả ba chỉ số hoặc sự hiện diện của hai hoặc nhiều chỉ số với Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp nên được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán của lớp dưới niêm mạc (SM2) đối với ung thư dạ dày dạng lõm. Kikuchi và cộng sự nhận thấy rằng sự hiện diện của các mạch giãn (các mạch có đường kính lớn gấp 3 lần đường kính của các vi mạch không đều thường được quan sát thấy ở các tổn thương) nên được sử dụng để dự đoán ung thư biểu mô dưới niêm mạc; độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm (NPV) gần 90%, nhưng độ nhạy của mạch giãn chỉ là 37,5%. Kiyotoki và cộng sự so sánh Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp và nội soi nhuộm màu màu chàm (ICC) để đánh giá rìa khối u và thấy rằng tỷ lệ chính xác tạo ra Nội soi phóng đại với hình ảnh băng hẹp cao hơn đáng kể so với ICC (97,4% so với 77,8%; P = 0,009).

3.2 Vai trò của nội soi phóng đại bằng Laser đồng tiêu trong chẩn đoán ung thư sớm dạ dày

Nội soi phóng đại bằng laser đồng tiêu (CLE) là một công nghệ hình ảnh nội soi mới được phát triển, tạo ra hình ảnh mặt cắt ngang có độ phóng đại gấp 1000 lần của bề mặt GI và mô dưới bề mặt. Nó có khả năng cung cấp quan sát mô học trực tiếp của mô in vivo mà không cần sinh thiết và phân biệt ác tính với tổn thương lành tính trong thời gian thực ở cấp độ tế bào .

Cấu trúc của dây nội soi phóng đại bằng Laser đồng tiêu

Hố dạ dày là đơn vị nhỏ nhất của bề mặt niêm mạc dạ dày và là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất trong các hình ảnh đồng tiêu. Nó thể hiện dưới dạng các hình ảnh khác nhau ở các trạng thái bệnh khác nhau.

Theo phân loại của các mô hình hố dạ dày của Zhang và cộng sự, các mô hình hố dạ dày được chia thành 7 loại. Niêm mạc bình thường với các tuyến cơ bản chủ yếu chứa các hố tròn (loại A). Loại G thường được tìm thấy trên ung thư dạ dày dưới hình ảnh nội soi bằng laser đồng tiêu, có độ nhạy và độ đặc hiệu đối với ung thư dạ dày lần lượt là 90% và 99,4%. Loại G1 được định nghĩa là mất các hố dạ dày bình thường kèm theo sự xuất hiện của các tế bào không điển hình lan tỏa, chẳng hạn như ung thư tế bào vòng sigma và ung thư biểu mô tuyến ống biệt hóa thấp. Loại G2 được biểu hiện bằng mất các hố bình thường với sự xuất hiện của các tuyến không điển hình, chủ yếu là trong ung thư biểu mô tuyến ống biệt hóa tốt. Nội soi bằng laser đồng tiêu có lợi thế lớn về hình ảnh vi mạch, vì các mạch máu của niêm mạc bình thường và ung thư có các đặc điểm khác nhau dưới Nội soi bằng laser đồng tiêu . Hiện tại, những thay đổi tế bào và cấu trúc mô và mạch máu của Nội soi bằng laser đồng tiêu trong chẩn đoán tổn thương niêm mạc dạ dày dựa trên nhuộm huỳnh quang natri.

Một nghiên cứu tiền cứu bao gồm 1786 bệnh nhân được thực hiện bởi Li và cộng sự để đánh giá hiệu lực và độ tin cậy của nội soi bằng laser đồng tiêu trong việc xác định các tổn thương ung thư bề mặt dạ dày. Họ phát hiện ra rằng chẩn đoán nội soi bằng laser đồng tiêu cho ung thư sớm dạ dày có độ nhạy cao (88,1%) và độ đặc hiệu (98,6%).

Kakeji và cộng sự kiểm tra bình thường và 27 mô ung thư dạ dày ex vivo. So với kết quả mô học, nội soi bằng laser đồng tiêu có độ chính xác chẩn đoán cao là 96,4%, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92,6% và 100%. Kitabatake và cộng sự. thu được hình ảnh nội soi bằng laser đồng tiêu in vivo từ niêm mạc bình thường và tổn thương ung thư ở 27 bệnh nhân ung thư sớm dạ dày và chứng minh độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 97,6%, và độ chính xác 94,2%.

Hình ảnh minh họa các hố dạ dày (Gastric pit)

Hình ảnh nội soi phóng đại bằng Laser đồng tiêu