Sốc phản vệ trong quá trình điều trị bệnh nhân ung thư

Bài viết dưới đây chúng ta cùng tìm hiểu về Sốc phản vệ trong quá trình điều trị bệnh nhân ung thư có thể xảy ra bất cứ lúc nào, thường ngay sau khi thuốc được đưa vào cơ thể bệnh nhân lần đầu hoặc trong vòng giờ đầu và có thể xảy ra trong bất kỳ đợt điều trị nào.

Sốc phản vệ thực chất là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với các dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể rất nghiêm trọng và dẫn đến tử vong nhanh chóng. Sốc phản vệ điều trị ung thư là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản và có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.

Nguyên nhân của các phản ứng tức thì đó là do sự tương tác giữa kháng nguyên và kháng thể, giải phóng các cytokine và các chất trung gian hóa học…

Vì tính chất nghiêm trọng và bất ngờ nên cần phải phát hiện sớm và xử trí kịp thời tránh tử vong cho bệnh nhân.

Nhân viên y tế có thể nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện một trong các triệu chứng sau:

• Nổi mày đay, phù mạch nhanh
• Khó thở, thở rít, tức ngực
• Đau bụng hoặc nôn
• Tụt huyết áp hoặc ngất
• Rối loạn ý thức.

Bệnh cảnh lâm sàng 1

Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi truyền hóa chất và các sản phẩm sinh học:

Ở da, niêm mạc: Mày đay, ngứa, phù mạch.

Xuất hiện ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

• Các triệu chứng hô hấp: Khó thở, thở rít, nghe phổi có ran rít
• Rối loạn ý thức hoặc tụt huyết áp, đại tiểu tiện không tự chủ.

Bệnh cảnh lâm sàng 2

Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi truyền hoá chất và các sản phẩm sinh học:

• Da, niêm mạc: Ngứa, mày đay, phù mạch
• Các triệu chứng hô hấp: Khó thở, thở rít, nghe phổi có ran rít
• Rối loạn ý thức hoặc tụt huyết áp, đại tiểu tiện không tự chủ
• Các triệu chứng tiêu hoá: Đau bụng, nôn.

Bệnh cảnh lâm sàng 3

Tụt huyết áp xuất hiện trong vòng vài giây đến vài giờ sau khi truyền hoá chất và các sản phẩm sinh học:

• Trẻ em: Giảm huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) ít nhất 30% hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu <70mmHg).
• Người lớn: Huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc giảm 30% so với huyết áp nền.

• Histamin máu: Tốt nhất trong vòng 1 giờ đầu, nồng độ đỉnh đạt sau 10 phút
• Tryptase: Nồng độ đỉnh đạt sau 2 giờ

Nồng độ histamin và tryptase tăng thì chẩn đoán ngay sốc phản vệ, tuy nhiên nếu không tăng thì cũng không thể loại trừ sốc phản vệ.

• Các trường hợp sốc: Sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, …
• Tai biến mạch máu não
• Các nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp: Hen phế quản, COPD, các nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp (dị vật, viêm).
• Bệnh lý ở da: Phù mạch, mày đay…
• Các bệnh lý nội tiết: Cơn bão giáp, hạ đường máu, hội chứng carcinoid
• Ngộ độc: Rượu, opiat, histamin.

Có 4 mức độ:

Nhẹ (độ I): Triệu chứng ở da và tổ chức dưới da nổi bật: mày đay, ngứa, phù mạch…

Nặng (độ II): Có từ 2 triệu chứng trở lên và biểu hiện ở nhiều cơ quan

• Nổi mày đay, ngứa, phù mạch xuất hiện nhanh.
• Khó thở nhanh nông, tức ngực, thở rít, chảy nước mũi, khàn tiếng…
• Rối loạn ý thức: Vật vã, co giật, hôn mê, rối loạn cơ tròn…
• Tuần hoàn: Sốc, tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ…

Nguy kịch (độ III): Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

• Đường thở: Tiếng rít thanh quản, phù thanh quản
• Hô hấp: Thở nhanh, khò khè, rối loạn nhịp thở, tím tái
• Rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn
• Tuần hoàn: Trụy mạch, tụt huyết áp

Ngừng tuần hoàn (độ IV):Có biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.

• Tất cả các trường hợp phản vệ cần được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi ít nhất trong 24 giờ.
• Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, sinh viên, kỹ thuật viên và các nhân viên y tế khác đều có trách nhiệm phải cấp cứu ban đầu phản vệ và sốc phản vệ.
• Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu để cứu sống người bệnh phản vệ, phải được tiêm bắp ngay, chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

• Dị ứng có thể tiến triển thành nặng và nguy kịch
• Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin dạng uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
• Tiếp tục theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ để tiếp tục xử trí.

• Phản vệ độ II có thể nhanh chóng tiến triển sang độ III, độ IV, vì vậy phải khẩn trương xử trí đồng thời tùy vào diễn biến bệnh.
• Ngay lập tức dừng tiêm truyền hóa chất hoặc các sản phẩm sinh học
• Tiêm hoặc truyền adrenalin theo phác đồ.
• Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn
• Thở oxy: lưu lượng ở người lớn 6-10 lít/phút, trẻ em 2-4 lít/phút qua mặt nạ hở
• Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da và niêm mạc của bệnh nhân
• Thực hiện ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu bệnh nhân ngừng tuần hoàn và hô hấp)
• Nếu có khó thở thanh quản cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch adrenalin với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G), hoặc đặt một đường truyền thứ hai hoặc catheter tĩnh mạch để truyền dịch nhanh.
• Hội ý với đồng nghiệp, tập trung để xử trí, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu cần).

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định huyết áp thâm thu ≥90mmHg, trẻ em ≥70mmHg, và không còn các dấu hiệu về hô hấp như khó thở, thở rít, dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.

Thuốc adrenalin 1mg =1 ml = 1 ống, tiến hành tiêm bắp:

• Trẻ sơ sinh hoặc trẻ <10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống)
• Trẻ 10kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống)
• Trẻ 20kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống)
• Trẻ >30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)
• Người lớn 1/2-1ml (tương đương 1/2-1 ống)

Theo dõi huyết áp 2-5 phút/lần

Cần tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên mỗi 3-5 phút/lần cho đến khi mạch và huyết áp ổn định.

Nếu mạch không bắt được hoặc không đo được huyết áp, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2 đến 3 lần tiêm bắp với liều như trên hoặc bệnh nhân có nguy cơ ngừng tuần hoàn, cần tiến hành ngay:

• Trường hợp chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm adrenalin dung dịch 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất thành dung dịch pha loãng 1/10). Liều tiêm tĩnh mạch chậm adrenalin trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng như sau:

+ Người lớn: 0,5-1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000) tiêm trong vòng 1 đến 3 phút, sau 3 phút có thể tiêm nhắc lại lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Ngay lập tức chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền tĩnh mạch.

+ Trẻ em: không áp dụng đường tiêm tĩnh mạch chậm.

• Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch: truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin pha với nước muối natriclorua 0,9% cho bệnh nhân kém đáp ứng với tiêm bắp trước đó và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu truyền với liều 0,1μg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
• Phối hợp truyền nhanh dung dịch natriclorua 0,9% 1.000-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg ở trẻ em trong 20-30 phút, có thể nhắc lại nếu cần thiết.

Trong trường hợp đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin liên tục duy trì huyết áp ổn định thì cần theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ/lần trong 24 giờ.

Ghi chú: 1 ống adrenalin 1mg pha với 250ml NaCl 0,9% (như vậy 1ml pha loãng có 4μg adrenalin).

Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy vào mức độ suy hô hấp, suy tuần hoàn có thể sử dụng một hoặc một số các biện pháp sau:

• Thở oxy qua mặt nạ: Lưu lượng 6-10 lít/phút đối với người lớn, 2-4 lít/phút đối với trẻ em.
• Bóp bóng Ambu có oxy.
• Tiến hành đặt nội khí quản thông khí nhân tạo có oxy nếu tình trạng co thắt khí phế quản tăng lên không đáp ứng với adrenalin.
• Mở khí quản ở bệnh nhân có phù thanh môn – hạ họng mà không thể đặt được nội khí quản.
• Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1μg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,1μg/kg/giờ (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).
• Aminophylin có thể thay thế bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100μg/kg, người lớn 2-4 nhát/lần và trẻ em 2 nhát/lần, 4 đến 6 lần/ngày.

– Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo cao phân tử (albumin, huyết tương hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).

– Thuốc khác:

• Methylprednisolon liều 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, có thể tiêm bắp hoặc tĩnh mạch tùy điều kiện cụ thể.
• Kháng histamin H1: Diphenhydramin tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, người lớn 25-50mg, trẻ em 10-25mg.
• Kháng histamin H2: Ranitidin người lớn 50mg, trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
• Glucagon: Được sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong vòng 5 phút, trẻ em 20-30μg/kg, tối đa 1mg sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liều 5-15μg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Chú ý phải đảm bảo đường thở tốt vì glucagon có thể gây nôn.
• Có thể phối hợp thêm với các thuốc vận mạch khác: Dopamin, dobutamin, noradrenalin, truyền tĩnh mạch trong trường hợp sốc nặng khi đã truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.